Катерина Ковалева

Нашла у https://a-str.livejournal.com/673458.html статью Ричарда Кука «Как ломаются сложные системы». Ох. Круто. Статья написана почти тридцать лет назад про медицинские системы, но ее сейчас на что хочешь клади — и будет верно.

Особенно зацепили две вещи -

«Поскольку системные аварии происходят как следствие сочетания множества ошибок, не существует единственной «причины аварии».»

«Знание последствий заставляет нас преувеличивать очевидность приведших к нему событий для специалистов. Это означает, что анализ работы людей, проводимый ex post facto, дает неточные результаты.»

Несколько удивляет, что мы все еще живы при таких делах. И еще хорошо видно, что все, кто участвует в сложных системах, вынуждены смиряться со своей ограниченной ролью и малым контролем за ситуацией. Теоретически люди не должны бы при этом отказываться от ответственности, но сброс ее происходит автоматически, как только человек обнаруживает себя в подобном положении. И было бы странно ожидать иного.