kovaleva | Жить внутри сложных систем

Нашла у https://a-str.livejournal.com/673458.html статью Ричарда Кука «Как ломаются сложные системы». Ох. Круто. Статья написана почти тридцать лет назад про медицинские системы, но ее сейчас на что хочешь клади — и будет верно.

Особенно зацепили две вещи -

«Поскольку системные аварии происходят как следствие сочетания множества ошибок, не существует единственной «причины аварии».»

«Знание последствий заставляет нас преувеличивать очевидность приведших к нему событий для специалистов. Это означает, что анализ работы людей, проводимый ex post facto, дает неточные результаты.»

Несколько удивляет, что мы все еще живы при таких делах. И еще хорошо видно, что все, кто участвует в сложных системах, вынуждены смиряться со своей ограниченной ролью и малым контролем за ситуацией. Теоретически люди не должны бы при этом отказываться от ответственности, но сброс ее происходит автоматически, как только человек обнаруживает себя в подобном положении. И было бы странно ожидать иного.

Следует, видимо, ожидать постоянного усложнения процедур на всех этапах, которые помогут скомпенсировать сложность. Хотя чего ожидать, оно и так постоянно происходит.

Интересно переложить эту историю на жизнь человека, и особенно — на его существование внутри образовательных систем. Что там происходит? Человек находится внутри чего-то большого, но действия должен выполнять маленькие и строго по требованиям. Они не складываются у него ни в какую картину, и оценить свои успехи он может только по эмоциям окружающих. Я даже не говорю про оценки, потому что оценки ставит только учитель, а помимо них есть еще эмоции собственно учителя, администрации и родителей. Причем текущие оценки могут вступать в противоречие с государственными тестами, что уменьшает их значимость ближе к концу школы. Т.е. увидеть, что ты где-то крупно ошибся, можно только тогда, когда все рухнет. Отследить это в процессе очень сложно.

Мы думаем, что образование не готовит людей к жизни. А оно еще как готовит. Только раньше надо было уметь сидеть на попе ровно, а сейчас нужно делать некие странные движения, не теряя фокуса на личных целях и не утрачивая естественного интереса к миру. Причем образование вы тоже проигнорировать не можете, иначе не сможете функционировать внутри сложных систем. А других у нас нет.

Перевод статьи - http://www.itsmforum.ru/reference/publication/articlle-53

Оригинал статьи - http://web.mit.edu/2.75/resources/random/How%20Complex%20Systems%20Fail.pdf

Развитие идей статьи - https://blog.scalyr.com/2016/10/the-myth-of-the-root-cause/